Stalowa Wola .....................................


Oznaczenie podmiotu leczniczego

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej znajdującej się w zasobach Centrum Medycznego Cormedica

1.Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:

Imię i nazwisko …………………………………………………………………
PESEL: …………………………………     
Adres zamieszkania, nr tel.: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Stosunek prawny do małoletniego : …………………………………………
2.Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:
(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)
Imię i nazwisko: …………………………………………………
PESEL: ……………………………………………………………………………………………
3.Wnioskuję o(x-zaznaczyć właściwą odpowiedź):
a) ... udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu;
b) ... wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej;
c) ... kopię lub wydruk dokumentacji medycznej;
d) ... udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych;
e) ... wydanie oryginału dokumentacji medycznej
4.Rodzaj dokumentacji medycznej:
nazwa poradni / pracowni: …………………………………………………………………………
okres leczenia: …………………………………………………………………………………………………
5.Wnioskowaną dokumentację(x-zaznaczyć właściwą odpowiedź):
a) ... odbiorę osobiście
b) ... proszę wysłać na adres: ………………………………………………………………………………
odbierze osoba upoważniona:
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………

Jednocześnie zobowiązuję się do wniesienia opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w pkt3 ppkt b-d oraz kosztów wysyłki na wskazany adres .
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity ustawy -Załącznik do obwieszczenia Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 czerwca 2017 r. (poz.1318).
Imię i nazwisko(czytelny podpis)